Для модеров:
Ваш ник:
Опыт работы модером
Какие темы хотите модерировать

Код:
[b]Ваш ник:[/b]
[b]Опыт работы модером[/b]
[b]Какие темы хотите модерировать[/b]

для админов
Ваш ник
Опыт работы админом

Код:
[b]Ваш ник[/b]
[b]Опыт работы админом[/b]